Druckversion öffnen (pdf-Datei,
618 KB)
Zunächst werden Sie etwas über den Aufbau und die Funktion der unteren Atemwege erfahren. Anschließend werden die obstruktive Bronchitis, das Asthma bronchiale, die Entzündung der Lungenbläschen (Alveolitis) und der Pseudocroup besprochen.
Nachdem die Einatemluft Nase und Rachen passiert hat, gelangt sie durch den Kehlkopf und die Luftröhre in die großen und kleinen Bronchien. Die Bronchien zweigen sich immer weiter auf und enden in den Lungenbläschen (siehe Abbildung 5-1). Dort findet der eigentliche Gasaustausch statt: Sauerstoff (O2) wird ins Blut aufgenommen und Kohlendioxid (CO2) an die Ausatemluft abgegeben.
Die Bronchien bestehen aus einem Anteil aus Knorpel, einer Muskelschicht und einer Schleimhautschicht mit Schleimdrüsen und Flimmerhärchen. Die kleinen Bronchien haben keine Knorpelspangen mehr, sodass sie leichter kollabieren können. Die Flimmerhärchen haben die Aufgabe, Fremdstoffe abzufangen und sie mit dem Schleim wieder nach oben zu transportieren. Die Bronchialschleimhaut stellt mit der Schleimhaut des Nasenrachenraums eine Einheit dar. Der Begriff "united airways" = "vereinigte Atemwege" drückt diesen anatomischen und funktionellen Zusammenhang anschaulich aus. Diese Tatsache hat jedoch auch zu Konsequenz, dass bei Allergien im Nasenrachenraum auch die Bronchien in Mitleidenschaft gezogen werden können.
Abbildung 5-1: Anatomie der oberen und unteren Atemwege
Die Bronchien können auf verschiedene Reize (z.B. Infektionen, Allergien, Tabakrauch) mit einer Entzündung reagieren. Diese Entzündung kann zu einer Verengung (= Obstruktion) führen: Die Bronchialschleimhaut schwillt an und produziert große Mengen an Schleim. Zusätzlich verkrampft sich die Bronchialmuskulatur. Es kommt zu Husten, pfeifender Ausatmung, Kurzatmigkeit und Atemnot. Bei jungen Kindern sind die Atemwege altersbedingt noch besonders eng und die Bronchialschleimhaut noch besonders empfindlich, daher sind Säuglinge und Kleinkinder von einer Verengung der Atemwege besonders stark betroffen. 30 - 50% aller Kinder haben bis zum 6. Lebensjahr eine Bronchitis mit pfeifender Ausatmung durchgemacht. Nicht alle entwickeln glücklicherweise ein chronisches Asthma bronchiale. Bei der ersten obstruktiven Bronchitis ist es jedoch oft nicht einfach vorauszusagen, ob es sich um eine harmlose virusausgelöste obstruktive Bronchitis ohne Langzeitprobleme oder um den Beginn eines chronischen Asthma bronchiale handelt.
Der 18 Monate alte Jan hat seit zwei Tagen Schnupfen und Temperaturen um 38°C. Seit der Nacht hustet er, ist unruhig und will nicht schlafen. Die Atmung ist beschleunigt, beim Ausatmen hört man ein pfeifendes Geräusch. Ähnliche Symptome hatte der Junge bisher nicht gehabt. Der Kinderarzt hört Jan gründlich ab und diagnostiziert eine obstruktive Bronchitis. Er verordnet ein bronchialerweiterndes und schleimförderndes Medikament und eine reichliche Flüssigkeitszufuhr.
Die obstruktive oder spastische Bronchitis ist eine typische Erkrankung des Säuglings- und Kleinkindesalter. Auslöser ist meist eine Virusinfektion, die zu einer Entzündung in den Bronchien führt. Die Folgen sind eine Anschwellung der Bronchialschleimhaut, die Bildung zähen Schleims und eine Verkrampfung (= Spastik) der Bronchialmuskulatur (siehe 
Abbildung 5-3). Durch diese Blockierung (= Obstruktion) der Bronchien bekommen besonders Säuglinge schnell Atemprobleme: bei ihnen sind die Atemwege altersbedingt enger als bei älteren Kindern und daher kann bereits eine leichte Anschwellung der Bronchialschleimhaut auch ohne Verkrampfung der Bronchialmuskulatur zu einer erheblichen Einengung der Bronchien führen.
Die Folgen der Verengung der Atemwege sind Husten, Kurzatmigkeit sowie eine erschwerte Ausatmung, die von einem pfeifenden Ausatemgeräusch (beim Abhören der Lunge als Giemen und Brummen bezeichnet) begleitet wird. Der Allgemeinzustand kann je nach Grad der Einengung kaum bis schwer beeinträchtigt sein. Bei einer Verengung der Bronchien muss eine erhebliche Atemarbeit geleistet werden, was die Kinder rasch erschöpfen kann.
Die Diagnose wird durch die Vorgeschichte, den Nachweis der pfeifenden Ausatmung
und durch den Abhörbefund der Lungen mit Giemen und Brummen gestellt. Eventuell
muss ein Röntgenbild zum Ausschluss einer Lungenentzündung oder Lungenfehlbildung
gemacht werden. Vor allem bei einseitigem Giemen muss an einen Fremdkörper,
z.B. ein verschlucktes Erdnussstück, gedacht werden. Bei wiederholten obstruktiven
Bronchitiden wird eine Allergietestung durchgeführt; insbesondere bei Kindern,
die schlecht gedeihen, zum Ausschluss einer Mukoviszidose auch ein Schweißtest
(siehe
Kapitel 3).
Allgemeine Maßnahmen
Beruhigen Sie Ihr Kind, da Unruhe und Angst die Atemnot verstärken. Führen
Sie ausreichend Flüssigkeit zu, damit sich der Schleim verflüssigt und
besser abgehustet werden kann. Bei behinderter Nasenatmung sollte die Nase mit
abschwellenden Nasentropfen (z.B. Nasivin®, NasenSpray ratiopharm®, Olynth®,
Otriven®) freigehalten werden, um die Atemarbeit zu reduzieren. Auch eine
leichte Schräglagerung mit angehobenem Oberkörper kann die Atmung erleichtern. Eine zusätzliche Reizung der Schleimhäute durch Rauchen in der Wohnung muss unbedingt vermieden werden.
Medikamentöse Behandlung
Abbildung 5-3 und 5-8). Bei kleinen Säuglingen, bei denen mehr die Schleimhautschwellung und weniger die Verkrampfung der Bronchialmuskulatur als Ursache der Atemprobleme im Vordergrund steht, ist die Wirkung der o.g. Substanzen unter Umständen nicht sehr ausgeprägt.30-50% aller Säuglinge und Kleinkinder machen zumindest eine obstruktive Bronchitis durch, die meisten von ihnen entwickeln glücklicherweise kein Asthma bronchiale. Dies gilt insbesondere für Kinder bis zum dritten Geburtstag, wenn
Liegt jedoch einer der genannten Risikofaktoren vor, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich im weiteren Verlauf ein chronisches Asthma bronchiale entwickelt, deutlich höher. Für diese Kinder ist es besonders wichtig, dass sie keiner zusätzlichen Schadstoffbelastung wie Passivrauchen oder einer feuchten und schimmelpilzbelasteten Wohnumgebung ausgesetzt sind.
Den achtjährigen Thomas kennen Sie bereits aus
Kapitel 3 von seinem ersten Gang
zur Allergieuntersuchung. Er hatte bis zum Alter von drei Jahren viermal eine
obstruktive Bronchitis gehabt, welche jeweils durch Infekte ausgelöst worden
war. Er hatte dann zunächst keine offensichtlichen Atemprobleme mehr. Beim
Schulsport konnte er allerdings bei Dauerbelastung gelegentlich nicht ganz mithalten
und musste husten. Jetzt hat er seit drei Monaten einen hartnäckigen nächtlichen
Husten. Auch bei einem anstrengenden Fußballspiel bekommt er Husten und
gelegentlich Atemnot. Wenn es besonders schlimm ist, kann man ihn richtig pfeifen
hören.
Unter einem Asthma bronchiale versteht man eine anfallsweise auftretende
Verengung der Atemwege, deren Ursache eine Überempfindlichkeit
(Hyperreagibilität) der Bronchien auf ganz unterschiedliche Reize
ist. Grundlage dieser Überempfindlichkeit ist eine chronische Entzündung
in den Bronchien (siehe 
Abbildung 5-2). Es muss eine Veranlagung für diese chronische
Entzündung vorliegen; sie wird bei Kindern häufig durch Allergien
ausgelöst. Das Asthma bronchiale ist eine chronische Erkrankung
mit oft jahre- oder gar jahrzehntelangem Verlauf. Jedoch bestehen glücklicherweise
heute bessere Behandlungsmöglichkeiten als je zuvor.
chronische Entzündung der Bronchialschleimhaut
Überempfindlichkeit der Bronchien
Verengung der Atemwege
Abbildung 5-2: Überempfindlichkeit der Bronchien bei Asthma bronchiale
Werden die entzündeten Bronchien gereizt, kommt es zu einer Schwellung
der Bronchialschleimhaut, der vermehrten Bildung zähen Schleims
und einer Verkrampfung der Bronchialmuskulatur. Dadurch werden
die Bronchien verengt (siehe
Abbildung 5-3). Beruhigt sich diese Entzündung nicht, kann
ein Gewebeumbau mit Narbenbildung die Folge sein. Daher ist eine konsequente Asthmatherapie
so wichtig.
Abbildung 5-3: normaler Bronchus (1) und verengte Bronchien (2, 3, 4)
Das Asthma bronchiale ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen
des Kindesalters. Etwa 10% der Kinder sind davon betroffen, das heißt
in jeder Schulklassen finden sich durchschnittlich 2 bis 3 Kinder mit Asthma bronchiale.
Die Häufigkeit des Asthma bronchiale hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen
(Diskussion der möglichen Ursachen in
Kapitel 2).
Bei diesen Symptomen sollten Sie Ihr Kind bei Ihrem Kinder- und Jugendarzt vorstellen:
Das typische Asthmasymptom ist die erschwerte Ausatmung mit einem pfeifenden Ausatemgeräusch. Häufig werden die Symptome durch körperliche Anstrengung verstärkt. Der Arzt stellt im Asthmaanfall beim Abhören Giemen, Pfeifen und Brummen über der Lunge fest. Diese Geräusche kommen durch die Einengung der Bronchien zustande.
Diese Zeichen stellen jedoch nur die Spitze eines Eisberges dar. Auch bei (relativer) Symptomfreiheit besteht die Entzündung in den Bronchien weiter. Bei manchen Kindern können Husten, ein Engegefühl oder Stechen in der Brust, eine verminderte Ausdauer oder Kurzatmigkeit die einzigen Symptome sein. Das Gefühl, das ein Asthmatiker während eines Asthmaanfalles hat, kann ein Lungengesunder folgendermaßen versuchen nachzuvollziehen: man versuche über längere Zeit durch einen im Mund steckenden Trinkhalm bei zugehaltener Nase zu atmen. Man merkt rasch, wie anstrengend das ist.
1) Chronische Entzündung in den Bronchien
Ursache eines Asthma bronchiale ist eine chronische Entzündung in der Bronchialschleimhaut.
Diese Entzündung verursacht wiederum eine Übererregbarkeit und Überempfindlichkeit
(Hyperreagibilität) der Bronchien. Diese Überempfindlichkeit führt
im Zusammenwirken mit unterschiedlichen Auslöse- und Verschlechterungsfaktoren
zu den oben genannten Asthmasymptomen (siehe
Abbildung 5-2). Die Bereitschaft für
diese Entzündung wird vererbt. Sie ist auch bei relativer Beschwerdefreiheit weiter vorhanden.
Wird diese chronische Entzündung in den Bronchien nicht konsequent behandelt, kann es zu Umbauvorgängen im Bronchialgewebe kommen. Dies führt auf Dauer zu einer Narbenbildung in den Bronchien, dem so genannten Remodelling. Dadurch werden die Bronchien starrer und noch enger. Ist eine Narbenbildung einmal eingetreten, ist diese nicht mehr rückgängig zu machen. Daher ist eine konsequente Behandlung dieser Entzündung so wichtig.
2) Auslöse- und Verschlechterungsfaktoren
Kapitel 12.1), Hausstaubmilben
(siehe
Kapitel 12.2), Tiere
(siehe
Kapitel 12.3) oder Schimmelpilze
(siehe
Kapitel 12.4). Nahrungsmittelallergien sind eine sehr seltene
Ursache eines allergischen Asthma bronchiale.
Kapitel 10.3). Hormonelle
Faktoren wie bei Frauen in der Zeit kurz vor der Menstruation können
ein Asthma bronchiale verschlechtern.Meist spielen mehrere der genannten Faktoren gemeinsam eine Rolle. Man kann sich diese Vorgänge wie ein Fass vorstellen, das sich langsam (in unserem Fall mit Asthmaauslösern) füllt. Zum Schluss reicht eine Kleinigkeit aus, um das Fass zum Überlaufen zu bringen und damit einen Asthmaanfall auszulösen. Mitunter gleicht es einer Detektivarbeit, den hauptverantwortlichen Auslöser dingfest zu machen.
Man kann das Asthma bronchiale je nachdem, welcher Auslöser im Vordergrund steht, in verschiedene Formen einteilen:
Die Diagnose eines Asthma bronchiale wird durch die Krankengeschichte, die körperliche Untersuchung und den Nachweis einer rückbildungsfähigen Bronchialverengung gestellt. Andere Ursachen von Bronchialeinengungen wie Mukoviszidose oder Fremdkörper müssen im Verdachtsfall ausgeschlossen sein.
1) Anamnese
Sind beim Kind oder in der Familie eine Neurodermitis, oder Allergien bekannt? Welche Symptome haben bestanden, z.B. Husten, pfeifende Atmung, Engegefühl in der Brust, Atemnot? Wann haben diese Beschwerden begonnen? Wie häufig und unter welchen Umständen treten sie auf? Können Auslösefaktoren eingegrenzt werden? Wie gut ist das Kind körperlich belastbar? Macht es in der Freizeit Sport? Hustet es dabei? In welcher häuslichen, schulischen oder beruflichen Umgebung lebt der Betroffene? Welche Diagnostik und Behandlungen wurden bisher durchgeführt?
2) Körperliche Untersuchung
Bei der Untersuchung achtet der Arzt besonders auf die Form und Beweglichkeit des Brustkorbs. Das Abhören und Abklopfen der Lunge gibt Aufschluss über die Belüftung der Lungenflügel und das Vorliegen von Atemnebengeräuschen hervorgerufen durch eine Bronchialverengung oder Schleim (Giemen und Brummen). Auch Nase, Nasennebenhöhlen und Ohren werden auf eine entzündliche Mitreaktion hin überprüft. Wichtig ist auch, ob das Kind richtig gewachsen und gediehen ist.
3) Lungenfunktionsuntersuchung
Einfachere Lungenfunktionsprüfungen gelingen etwa ab einem Alter von vier bis fünf Jahren. In einigen Spezialkliniken kann bereits bei Säuglingen die Lungenfunktion gemessen werden. Entscheidend für die Diagnose Asthma bronchiale ist der Nachweis einer rückbildungsfähigen Einengung der Bronchien. Verschiedene Methoden der Lungenfunktionsprüfung stehen zur Verfügung:
a) Peak-Flow-Meter
Die einfachste Möglichkeit ist die Messung des maximalen Luftflusses bei Ausatmung (Peak-Flow) mit einer relativ einfachen Vorrichtung, dem Peak-Flow-Meter.
Damit können ohne großen Aufwand auch häusliche Kontrolluntersuchungen vorgenommen werden.
Das Peak-Flow-Meter erfasst jedoch nur gröbere Einschränkungen der Lungenfunktion und liefert bei Verengung der kleinen Atemwege trotzdem normale Werte!
Eine Peak-Flow-Messung wird folgendermaßen durchgeführt:
b) Fluss-Volumen-Spirometrie
Wesentlich aussagekräftiger ist die Aufzeichnung des Luftflusses bei Ein-
und Ausatmung in einer Fluss-Volumen-Kurve. Hierdurch können
bereits geringgradige Veränderungen der Lungenfunktion und auch Verengungen
der kleinen Atemwege dokumentiert werden. Bei verengten Bronchien nimmt das Ausatmungsvolumen
ab und die Fluss-Volumen-Kurve bekommt eine Delle ("hängende Wäscheleine",
siehe Abbildung
5-5).
c) Atemwiderstandsmessung
Der Atemwiderstand zeigt an, welchen Widerstand die Atemluft in den Bronchien überwinden muss. Er kann mit verschiedenen Methoden gemessen werden. Bei einer Bronchialverengung steigt der Atemwiderstand an.
d) Bodyplethysmographie
Die aufwändigste Methode ist die Untersuchung in der Lungenfunktionskammer (Bodyplethysmographie). Neben der Fluss-Volumen-Kurve und dem Atemwiderstand liefert sie auch Aussagen über eine mögliche Lungenüberblähung.
e) Bronchospasmolysetest
Beim Bronchospasmolysetest wird nach Inhalation eines bronchialerweiternden Medikaments eine zweite Lungenfunktionsprüfung durchgeführt. Dabei zeigt sich, wie weit sich die Bronchien öffnen können und ob eine Verengung rückbildungsfähig ist.
f) bronchiale Provokationstests
Die bronchialen Provokationstests können eine bronchiale Überempfindlichkeit unter Belastungsbedingungen nachweisen. Man kann damit unter anderem ein Asthma bronchiale von anderen Lungenerkrankungen unterscheiden. Folgende bronchiale Provokationstests können eingesetzt werden:
4) Allergietestung
Da bei den meisten Kindern mit Asthma bronchiale allergische Auslöser
eine Rolle spielen, wird im Pricktest oder RAST (siehe auch
Kapitel 3.5 und 3.6) nach Allergieauslösern
gefahndet.
5) Sonstige Untersuchungen
Wenn die Diagnose nicht eindeutig ist oder eine Asthmatherapie nicht anspricht, wird zum Ausschluss von Lungenfehlbildungen oder anderer Lungenveränderungen ein Röntgenbild der Lunge angefertigt und insbesondere bei Kindern, die schlecht gedeihen, zum Ausschluss einer Mukoviszidose ein Schweißtest durchgeführt. Mit der Pulsoxymetrie kann durch die Haut der Sauerstoffgehalt im Blut gemessen werden. Ein zusätzlicher Mosaikstein bei der Diagnose und Therapiesteuerung des Asthma bronchiale könnte die Messung des ausgeatmeten Stickstoffmonoxids (FeNO = fraktioniertes exhaliertes NO) werden. Dieser Entzündungswert ist allerdings nicht bei allen Asthmaformen erhöht und auch die Messgeräte müssen noch verbessert werden.
Verlauf und Schweregrad des Asthma bronchiale können von Kind zu Kind
und auch bei jedem einzelnen Kind im Laufe der Zeit stark schwanken. Daher wurde abhängig von der Häufigkeit der Symptome und der Beeinträchtigung der Lungenfunktion eine Einteilung in verschiedene Schweregrade vorgenommen (siehe
Tabelle 5-1), wenn auch nicht jeder Patient ganz exakt in dieses Schema
passt und die Grenzen zwischen wiederholten obstruktiven Bronchitiden und einem
Asthma bronchiale oft fließend sind. Glücklicherweise sind die meisten
Kinder und Jugendlichen mit Asthma dem Schweregrad I bis IV zuzuordnen. Die Schweregradeinteilung
ist auch eine Richtschnur für die erforderliche Therapie. Ab Schweregrad
II reicht eine alleinige bronchialerweiternde Behandlung nicht mehr aus, es wird
eine antientzündliche Dauertherapie erforderlich (siehe unten).
Tabelle 5-1: Schweregrade des Asthma bronchiale
| Schweregrad | Symptome | Lungenfunktion | Lebensqualität |
| I intermittierendes Asthma/wiederholte bronchiale Verengung | gelegentlich Husten, leichte Atemnot beschwerdefreies Intervall länger als 2 Monate | auch bei Symptomen oft noch normal | nicht beeinträchtigt |
| II leichtes persistierendes Asthma | beschwerdefreies Intervall kürzer als 2 Monate | bei Symptomen eingeschränkt | nicht beeinträchtigt bzw. teilweise eingeschränkt |
| III mittelschweres persistierendes Asthma | Symptome an mehreren Tagen pro Woche, auch in der Nacht | dauernd eingeschränkt | beeinträchtigt |
| IV schweres persistierendes Asthma | anhaltende tägliche Symptome, häufig auch in der Nacht | dauernd deutlich eingeschränkt | deutlich beeinträchtigt |
Diese Einteilung in vier Schweregrade ist für Personen, die bereits Asthmamedikamente bekommen, nicht geeignet. Zur Einstellung der Therapie orientiert sich daher der Arzt an dem Grad der Asthmakontrolle (siehe Kapitel 5.4.16 ).
Die Asthmatherapie hat die in
Tabelle 5-2 aufgeführten Ziele:
Tabelle 5-2: Ziele der Asthmatherapie
|
Voraussetzung für eine optimale Asthmatherapie ist eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Arzt, Patient und dessen Familie. Die Behandlungsmaßnahmen müssen je nach Schweregrad sinnvoll gesteuert werden. Es stehen heute die therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung, oben genannte Ziele für fast alle Asthmatiker erreichbar zu machen. Dafür sind die Information und Schulung des Patienten, seiner Familie und weiterer Bezugspersonen unbedingte Voraussetzung.
Die moderne Asthmatherapie besteht aus einem ganzen Bündel unterschiedlicher
Maßnahmen(siehe
Tabelle 5-3), welche in den folgenden Kapiteln besprochen werden. Die
medikamentöse Behandlung erfolgt in Abhängigkeit vom Asthma-Schweregrad
und im weiteren Behandlungsverlauf nach der erzielten Asthmakontrolle nach einem Stufenplan (siehe
Tabelle 5-5). Generell ist eine reichliche
Flüssigkeitszufuhr zu empfehlen, um den Schleim zu verflüssigen, damit
er besser abgehustet werden kann.
Tabelle 5-3: Bausteine der modernen Asthmatherapie
|
Die Betroffenen und die Bezugspersonen benötigen ein umfassendes Wissen über die Art der Erkrankung, die Auslöse- und Belastungsfaktoren sowie die verschiedenen Behandlungsformen des Asthma bronchiale. Die Informationsmöglichkeiten reichen vom persönlichen Gespräch mit dem Arzt, Instruktionen z.B. über Inhalationstechniken durch Praxis- oder Klinikpersonal, schriftlichem Informationsmaterial, Internetseiten etc. bis zu Asthmaschulungskursen. Die Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter hat die entsprechenden Standards ausgearbeitet. Patienten und Eltern, die mit dem Arsenal der modernen Asthmatherapie umgehen können, haben weniger Angst und wissen, dass sie viele Probleme erfolgreich selbst meistern können. Und sie sind in der Lage zu erkennen, wann sie ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen müssen. Die gesetzlichen Krankenkassen bieten Asthmaschulungskurse im Rahmen des DMP Asthma an (DMP = Disease-Management-Programm). Der Begriff leitet sich von vom englischen Wort Disease = Krankheit ab. Das DMP hat das Ziel, die Versorgung von chronisch Kranken zu verbessern.
a) Allergenvermeidung
Beim allergischen Asthma steht an erster Stelle die Allergenvermeidung, die
in
Kapitel 12 "Allergieauslöser"
für die einzelnen Allergene ausführlich beschrieben ist:
Kapitel 12.1.5)
Kapitel 12.2.5)
Kapitel 12.3.3)
Kapitel 12.4.5). Auch wenn bei einem Asthmakranken noch keine Allergie vorliegt, jedoch ein Allergierisiko besteht, sind vorbeugende Maßnahmen sinnvoll: Luftfeuchtigkeit unter 50% zur Reduktion der Milben- und Schimmelpilzbelastung, Verzicht auf neue Fell und Federn tragende Haustiere, keine Grünpflanzen im Schlafbereich, keine Staubfänger.
b) Hyposensibilisierung
Beim allergischen Asthma bronchiale kommt eine Hyposensibilisierung (auch
spezifische Immuntherapie (= SIT) oder Allergieimpfung genannt) dann in Betracht,
wenn der Allergieauslöser nicht oder nur unzureichend zu meiden ist. Dies
trifft vor allem für Pollen, unter Umständen auch für Hausstaubmilben
und Tiere zu. Bei der Hyposensibilisierung wird dem Körper wiederholt ein
Allergen in ansteigender Dosierung zugeführt mit dem Ziel, dass der Körper
eine Toleranz gegen das Allergen entwickelt. Sie setzt daher bei den Ursachen
der Allergieentstehung an. Die wirksamste und von den allergologischen Fachgesellschaften
als erste Wahl empfohlene Form ist die subkutane Hyposensibilisierung, bei der die Behandlungslösung
unter die Haut gespritzt wird. Weitere Einzelheiten zur Hyposensibilisierung finden
Sie in
Kapitel 13.
c) Ausschaltung anderer Reizfaktoren
Am leichtesten zu beeinflussen sind häusliche Reizfaktoren wie die aktive oder passive Inhalation von Tabakrauch. Die Reizwirkung von Tabakrauch muss unbedingt ausgeschaltet werden. Dies gilt für jede Asthmaform. Die Anstrengungen zur Reduktion der Schadstoffemissionen durch Kraftfahrzeuge, Industrie usw. müssen weiter verstärkt werden. Viele Asthmatiker reagieren besonders empfindlich auf das Einatmen von kalter Luft.
Fortschritte in der medikamentösen Therapie haben für Asthmakranke
eine erhebliche Verbesserung der Lebensqualität bewirkt. Die Behandlung mit
Medikamenten wird je nach Schweregrad des Asthma in verschiedenen Stufen durchgeführt
(siehe
Tabelle 5-5). Man unterscheidet Akutmedikamente
("Reliever"), welche bei akuten Beschwerden zur Erweiterung der Bronchien
eingesetzt werden von Dauermedikamenten ("Controller"),
welche als Dauertherapie der Bekämpfung der Entzündung und der vorbeugenden
Stabilisierung der Bronchien dienen (siehe
Tabelle 5-4). Sobald Asthmaanfälle nicht nur vereinzelt
auftreten, wird eine die Bronchien stabilisierende antientzündliche Langzeittherapie
erforderlich. Nur so kann die Überempfindlichkeit der Bronchien wirksam behandelt
und eine nicht rückbildungsfähige Gewebsumwandlung mit Narbenbildung
in den Bronchien verhindert werden. Die Akutmedikamente werden durch einen roten
Kreis 
,
die Dauermedikamente werden durch ein grünes Quadrat 
gekennzeichnet. Ihr Kinder- und Jugendarzt wird für Ihr Kind einen schriftlichen
Behandlungsplan erstellen, auf dem die täglichen Dauermedikamente und die
Notfallmedikamente festgehalten sind.
Tabelle 5-4: Medikamente zur Asthma-Behandlung
Akutmedikamente (Bedarfsmedikamente):
Dauermedikamente:
|
Tabelle 5-5: Stufenschema: Medikamentöse Langzeittherapie des Asthmas bei Kindern und Jugendlichen (Nationale Versorgungsleitlinie Asthma (NVL) 12/2009)
| Stufe |
Bedarfstherapie |
Dauertherapie |
| 1 | bevorzugt: rasch wirkendes Beta-Mimetikum (RABA) Alternative oder zusätzlich: Ipratropiumbromid (Atrovent®) |
keine |
| 2 | wie Stufe 1 | bevorzugt: niedrigdosiertes inhalatives Kortikoid Alternative: Leukotrien-Antagonist |
| 3 | wie Stufe 1 | mitteldosiertes inhalatives Kortikoid oder: niedrig bis mitteldosiertes inhalatives Kortikoid plus Leukotrien-Antagonist oder lang wirkendes Beta-Mimetikum (LABA) |
| 4 | wie Stufe 1 | hochdosiertes inhalatives Kortikoid oder: mittel- bis hochdosiertes inhalatives Kortikoid plus Leukotrien-Antagonist und lang wirkendes Beta-Mimetikum (LABA) |
| 5 | wie Stufe 1 | zusätzlich zu Stufe 4: orale Kortikosteroide in begründeten Fällen bei IgE-vermittelter Ursache: Anti-IgE-Antikörper in begründeten Fällen: lang wirkendes Theophyllin |
1) in Deutschland bisher in Monotherapie für das Belastungsasthma zugelassen
1) Akutmedikamente
a) rasch wirkende Beta-Mimetika (RABA) b) Ipratropiumbromid c) Theophyllin d) orale Kortikoide |
2) Dauermedikamente
a) inhalative Kortikoide Die Furcht vor Nebenwirkungen bei einer innerlichen Behandlung mit Kortikoiden ab einer bestimmten Menge ist durchaus berechtigt. Kortikoide können ab einer gewissen Schwellendosis den inneren Rhythmus der körpereigenen Kortisonausschüttung stören, zu einer verminderten Knochendichte und zu Wachstumsstörungen führen. Bei der Inhalation von Kortikoiden ist jedoch im Gegensatz zur innerlichen Anwendung bei niedriger und mittlerer Dosierung nicht mit Auswirkungen auf den übrigen Organismus zu rechnen. In diesem Dosisbereich sind die Vorteile der Behandlung bei weitem größer als die möglichen Nachteile. Inhalative Kortikoide können mit einem elektrischen Inhaliergerät, einem Spray (mit Ausnahme des Autohaler® immer mit Vorschaltkammer!) oder einem Pulverinhalator angewendet werden. Nach der Inhalation sollte der Mund ausgespült oder die Zähne geputzt werden, da es ansonsten zu Heiserkeit und einem Hefepilzbefall im Mund kommen kann. Es wird mit der niedrigst möglichen Dosis behandelt, welche zu einer vollständigen Beschwerdefreiheit führt. Jedoch ist eine Unterbehandlung für Ihr Kind auf Dauer weitaus gefährlicher als eine kurzzeitige Überbehandlung. Bei einer Unterbehandlung kann die Lebensqualität Ihres Kindes ganz entscheidend leiden, es kann zu Dauerschäden an der Lunge und zu unter lebensbedrohlichen Asthmakrisen kommen. b) lang wirkende Beta-Mimetika (LABA) c) Leukotrien-Antagonisten d) Theophyllin in Retardform e) orale Kortikoide f) Anti-IgE-Antikörper g) DNCG h) Antihistaminika
|
Allgemeines
Die Inhalationsbehandlung beim Asthma bronchiale kann mit einem elektrischen Inhaliergerät, einem Dosieraerosol oder einem Pulverinhalator durchgeführt werden. Ihr Kinder- und Jugendarzt wird das für Ihr Kind am besten geeignete System vorschlagen. Die Inhalationen dienen zum einen der Verabreichung von Medikamenten. Durch Inhalation verabreichte Medikamente kommen direkt an den Wirkort in den Bronchien. Dadurch werden die erforderlichen Medikamentenmengen im Vergleich zur innerlichen Gabe deutlich (auf höchstens 1/10) reduziert und Nebenwirkungen vermindert. Zudem wirken Bronchialerweiterer auf dem Inhalationsweg deutlich schneller. Die Inhalation mit dem Inhaliergerät, z.B. mit 0,9%iger Kochsalzlösung, führt zusätzlich zu einer Befeuchtung der Atemwege und unterstützt die Schleimlösung. Eine Inhalationsbehandlung ist bei Erkrankungen der Bronchien allerdings nur dann wirkungsvoll, wenn ausreichend kleine Teilchen inhaliert werden, die bis in die kleinen Bronchien gelangen. Große Teilchen (über 10 µm) bleiben in der Nase oder im Rachenraum hängen.
Inhalieren mit dem Inhaliergerät
Ein gutes Inhaliergerät muss ausreichend kleine Teilchen (meist 3 - 6µm) erzeugen können, robust, leicht bedienbar und gut zu reinigen sein. Am häufigsten werden sogenannte Verneblergeräte (z.B. Pari Boy®) eingesetzt. Ein kleiner Kompressor produziert Pressluft, welche in einer Düse das Aerosol erzeugt. Auch moderne Ultraschallgeräte (z.B. multisonic®) können verwendet werden. Das Aerosol wird über eine Maske oder ein Mundstück an den Patienten abgegeben. Das Inhalieren mit einem Mundstück ist der Inhalation mit der Maske überlegen, da bei der Maskeninhalation viele Teilchen in der Nase hängen bleiben. Bei Säuglingen und Kleinkindern kann allerdings nur mit der Maske inhaliert werden. Die Inhalation sollte in aufrechter Oberkörperhaltung vorgenommen werden. Eine regelmäßige Reinigung und trockene Aufbewahrung des Verneblers ist wichtig, damit es nicht zu einem Schimmelpilzwachstum kommt. Zur Reinigung genügt heißes Wasser, eine Desinfektion ist nicht notwendig. Die Verneblerteile müssen anschließend gut getrocknet werden (z.B. mit einem Föhn). Zur Aufbewahrung werden sie beispielsweise in ein sauberes Küchentuch eingeschlagen. Die Dauer einer einzelnen Inhalationen sollte mindestens fünf, jedoch höchstens zehn Minuten dauern, da ansonsten die Mitarbeit der Kinder deutlich nachlässt. Die Inhalation soll mit ruhigen und tiefen Atemzügen erfolgen, dabei soll nicht durch die Nase eingeatmet werden.
Zur Befeuchtung der Atemwege und zur Schleimlösung dient die Inhalation von Kochsalzlösung (in der Regel 0,9%ig). Es sollten nur Fertigampullen mit 2 bis 5 ml Kochsalzlösung verwendet werden. Größere Abfüllbehältnisse, die wiederholt geöffnet oder angestochen werden müssen, sind weniger geeignet, da sehr schnell eine Besiedelung mit Bakterien oder Pilzen eintritt. Die Inhalation von 0,9%iger Kochsalzlösung ist völlig nebenwirkungsfrei. Medikamente zur Inhalation werden entweder als Fertiginhalat in 2 ml Ampullen angeboten (Atrovent®, Beta-Mimetika, Pulmicort®) oder in Tropfenform der Kochsalzlösung oder einem Fertiginhalat (Atrovent®, Beta-Mimetika) zugesetzt.
Noch ein Hinweis: Nicht direkt vor dem Schlafengehen mit dem Inhaliergerät inhalieren. Durch die Inhalation löst sich Schleim, der abgehustet werden muss. Geht man direkt nach dem Inhalieren ins Bett, ist ein Abhusten kaum möglich. Daher besser eine halbe Stunde bis eine Stunde vor dem Zubettgehen inhalieren. Durch Spielen und Herumtoben löst sich noch Schleim und kann abgehustet werden.
Dosieraerosole ("Sprays")
Die meisten Asthmamedikamente gibt es in dieser Form. Der Wirkstoffbehälter enthält neben dem Medikament ein Treibgas. Durch Drücken wird eine bestimmte Dosis (ein "Hub") in fein vernebelter Form freigesetzt. Die Anwendung geht schneller als mit dem Inhaliergerät und kann auch unterwegs ohne großen Aufwand erfolgen. Bei Atemzug-gesteuerten Dosieraerosolen (z.B. Autohaler®) wird der Sprühstoß erst bei Ausübung eines bestimmten Sogs bei der Einatmung ausgelöst. Ältere Kinder, die einen Spraystoß zeitgleich mit dem Einatmen auslösen können, können Beta-Mimetika direkt aus dem Dosieraerosol inhalieren. Für jüngere Kinder und für die Inhalation von Kortikoiden gibt es Inhalationshilfen, auch Vorschaltkammer oder Spacer genannt (siehe unten).
Entscheidend für eine gute Wirkung der Medikamente ist die richtige Anwendung des Sprays in folgenden Schritten:
Inhalationshilfen
Kortikoid-haltige Dosieraerosole mit Ausnahme des Autohaler® werden grundsätzlich
mit einer Vorschaltkammer (Spacer) angewendet, um eine Heiserkeit oder einen Pilzbefall
im Mund zu verhindern. Zudem kommen Vorschaltkammern bei Säuglingen und kleinen
Kindern zum Einsatz, die ein Dosieraerosol noch nicht koordiniert anwenden können.
Mit der Kombination von Dosieraerosol und Vorschaltkammer (z.B. AeroChamber®,
Babyhaler®, Nebulator®, Volumatic®, Vortex®, siehe
Abbildung 5-8) ist die selbe Wirkstoffmenge in die Bronchien zu transportieren
wie mit einem Inhaliergerät, die erforderliche Dosis ist bei Kortikoiden
sogar deutlich geringer. Das Aerosol wird zunächst in die Vorschaltkammer
gesprüht und verteilt sich dort fein. Größere, nicht lungengängige
Teilchen schlagen sich an der Kammerwand nieder. Dann erst erfolgt die tiefe Einatmung
in die Bronchien. Der Vorteil ist, dass eine geringere Menge des Medikaments im
Rachenraum hängen bleibt und ein größerer Anteil die feinen Bronchien
erreicht. Größere Kinder verwenden Vorschaltkammern mit Mundstück,
Säuglinge und Kleinkinder mit Maske.
Mit der Vorschaltkammer wird wie folgt inhaliert:
Abbildung 5-8: Inhalationshilfen Volumatic®, Vortex®, Babyhaler®
Pulverinhalatoren
Bei der Pulverinhalation gelangt das Medikament in Form eines feinen Pulvers in die Bronchien. Die Inhalation aus dem Pulverinhalator (z.B. Diskus®, Novolizer®, Turbohaler®, Spinhaler®) erfolgt durch einen kräftigen Luftstrom bei der Einatmung. Die Pulverinhalation ist vor allem bei älteren Kindern und Jugendlichen zur Inhalation des Dauermedikaments beliebt, da die Anwendung einer Vorschaltkammer entfällt. Auch bei der Pulverinhalation wird zunächst ruhig und tief ausgeatmet (nicht in den Inhalator hinein!), dann aber im Unterschied zur Spray-Inhalation schnell und kräftig eingeatmet. Anschließend wird der Atem angehalten, auf 5 bis 10 gezählt und durch die Nase oder mit der Lippenbremse wieder ausgeatmet. Der Vorgang wird evtl. nach ärztlicher Verordnung wiederholt.
Welche Inhalationsform für welches Kind?
Akut- und Dauermedikamente können bereits ab dem Säuglingsalter mit dem Dosieraerosol und einer Vorschaltkammer effektiv inhaliert werden. Ältere Kinder brauchen bei Verwendung eines Akut-Medikaments als Spray bei guter Koordination keine Vorschaltkammer mehr. Schulkinder und Jugendliche bevorzugen oft den Pulverinhalator. Vorteil von Dosieraerosol und Pulverinhalator ist eine kurze Inhalationszeit, was vor allem bei einer Dauerbehandlung ein wichtiger Faktor für die konsequente Mitarbeit des Patienten (Compliance) ist. Ein elektrisches Inhaliergerät ist von Vorteil, wenn zusätzlich eine Befeuchtung der Atemwege zur Schleimlösung erwünscht ist oder beim schweren Asthmaanfall eine langsame und kontinuierliche Verabreichung eines Medikaments angestrebt wird. Der Erfolg einer Inhalationsbehandlung hängt weniger vom verwendeten System ab, sondern in viel stärkerem Maße von der regelmäßigen und korrekten Anwendung.
Die Atemtherapie dient der Verbesserung der Atemtechnik und Verminderung der Atemarbeit. Sie soll das Abhusten von Schleim fördern und die Lungenbelüftung verbessern. Auch die Beweglichkeit des Brustkorbes kann gefördert werden.
Konsequente Nasenatmung
Einatmen durch die Nase schützt die Bronchien vor Austrocknung, Kälte, Luftschadstoffen und Allergenen, die in der Nase abgefangen werden und dadurch nicht in die Bronchien gelangen können.
Dosierte Lippenbremse
Man lässt die Ausatemluft durch die fast geschlossenen, locker aufeinander liegenden Lippen langsam und ohne Druck ausströmen. Dadurch wird der Luftstrom durch die Lippen gebremst und der Druck in den Bronchien erhöht. Die Bronchien fallen so bei der Ausatmung nicht so leicht zusammen und bleiben länger offen. Den gleichen Effekt erzielt man, wenn beim Schwimmen gegen den Druck ins Wasser ausgeatmet wird. Die folgenden atemerleichternden Körperstellungen sollen immer zusammen mit der Lippenbremse angewendet werden.
Atemerleichternde Körperstellungen
Jedes Kind mit Asthma bronchiale sollte mindestens eine atemerleichternde
Körperstellung in Zusammenhang mit der Lippenbremse beherrschen (siehe
Abbildung 5-10, 11, 12):
Abbildung 5-10, 11, 12: Hängebauchlage, Torwartstellung, Abstützen auf einem Tisch
GRÜNE Zone "Alles ok" Du hast keine Asthmasymptome, keinen Husten, Du kannst allen sportlichen Betätigungen nachgehen, Dein Schlaf ist ungestört und Peak-Flow 80-100% vom Bestwert -> Medikamente weiter wie vom Arzt verordnet |
GELBE Zone "Achtung" Du hast eventuell Husten, bist kurzatmig oder hast ein Engegefühl in der Brust, diese Symptome hindern Dich beim Sport oder beim Schlafen und/oder Peak-Flow 60-80% vom Bestwert -> Notfallplan |
ROTE Zone "Notfall" Du hast dauernd Husten oder bist kurzatmig oder hast ein Engegefühl in der Brust, die Symptome hindern Dich am normalen Sprechen bei leichter Anstrengung oder beim Schlafen und/oder Peak-Flow unter 50% vom Bestwert -> Notfallplan |
Abbildung 5-13: Beispiel eines Asthmaselbstbehandlungsplans (Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie)
Steuerung der Asthmatherapie
Die Festlegung der Asthmatherapie erfolgt zum einen durch die Beobachtung von Häufigkeit und Schwere von Asthmasymptomen wie Husten, Pfeifen, Kurzatmigkeit oder Engegefühl in der Brust. Bei jungen Kindern geschieht dies vor allem durch die Eltern, bei größeren Kindern auch durch Selbstwahrnehmung ("Lungendetektiv"). Sobald es das Alter des Kindes zulässt, wird die Asthmatherapie auch durch eine Lungenfunktionsprüfung überwacht. Dies ist normalerweise ab dem Alter von vier bis fünf Jahren der Fall. Der Abhörbefund ist zwar eine wichtige, jedoch nicht allein ausreichende Therapiekontrolle, da eine Verengung der Atemwege oft nicht mit einem auffälligen Abhörbefund einhergeht. Die Verwendung eines Peak-Flow-Meters ist vor allem während instabiler Phasen oder bei Therapieänderungen eine sinnvolle Maßnahme zur Unterstützung der Selbstkontrolle.
Grade der Asthmakontrolle
In der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Asthma werden drei Grade der Asthmakontrolle definiert. Betrachtet wird jeweils eine Woche innerhalb der letzten vier Wochen:
a) Kontrolliertes Asthma
Überhaupt keine Symptome oder Einschränkungen, keine Notfallmedikamente erforderlich gewesen, normale Lungenfunktion.
b) Teilweise kontrolliertes Asthma
Ein bis zwei der folgenden Kriterien erfüllt: irgendein Symptom tagsüber oder nachts, Einschränkung im Alltag, Einsatz von Notfallmedikamenten, eingeschränkte Lungenfunktion.
c) Unkontrolliertes Asthma
Drei oder mehr der unter b) aufgeführten Kriterien oder Verschlechterung mit Abfall der Lungenfunktionswerte.
Notfallplan
Nach entsprechender Schulung kann mit einem Asthmaselbstbehandlungsplan die Behandlung vom Patienten bzw. seinen Eltern auch zwischen den Vorstellungsterminen beim Arzt bei Bedarf angepasst werden
(siehe Abbildung 5-13 und 5-14).
GELBE Zone "Achtung" oder ROTE Zone "Notfall"
|
||||||||||
Abbildung 5-14: Beispiel eines Notfallplanes für Schulkinder (Luftiku(r)s Osnabrück)
Bei den meisten Kindern mit Asthma bronchiale führt starke körperliche Anstrengung durch eine Abkühlung und Austrocknung der Bronchialschleimhaut zu Beschwerden. Eine generelle Befreiung eines Asthma-kranken Kindes oder Jugendlichen vom Sport sollte allerdings der Vergangenheit angehören. Regelmäßiges körperliches Training fördert die motorische und psychische Entwicklung insgesamt. Die Teilnahme an sportlichen Aktivitäten führt bei Asthmatikern zu einer eindeutigen Verbesserung der Lungenfunktion. Das Asthma-kranke Kind soll mit seinen Klassenkameraden mithalten können. Die individuelle Belastbarkeit kann durch einen Laufbelastungstest mit Lungenfunktionsmessung beim Arzt und durch Symptombeobachtung und Peak-Flow-Mesung beim Sport bestimmt werden.
Die günstigste Sportart für Asthmatiker ist Schwimmen. Hier muss das eigene Körpergewicht nicht getragen werden und die Einatemluft ist feucht. Es kann jedoch eventuell Probleme in stark gechlorten Bädern geben, da Chlor auf die Bronchien reizend wirkt. Als eher ungeeignet haben sich Kraftsport, Ringen und Boxen erwiesen. Prinzipiell gibt es jedoch keine Sportart, die Asthma-kranke Kinder nicht ausüben könnten, wenn die unten genannten Voraussetzungen stimmen. Der Spaß und die Freude an der gewählten Sportart sollten im Vordergrund stehen.
Ein plötzlicher Kaltstart birgt am ehesten die Gefahr, einen Asthmaanfall auszulösen und sollte daher vermieden werden. Eine ausreichend lange Aufwärmphase von mindestens zehn Minuten wirkt hingegen stabilisierend. Die körperliche Belastung sollte nicht bis ans Maximum gehen, da maximale Belastung leicht Asthmaanfälle auslöst. Ein Asthma-krankes Kind muss bei Einsetzen von Beschwerden abbrechen dürfen. Individuelle Einschränkungen müssen natürlich beispielsweise bei Pollenallergikern bei starkem Pollenflug bei Sport im Freien oder bei Hausstaubmilbenallergikern in einer verstaubten Turnhalle gemacht werden. An vielen Orten haben sich Asthmasportgruppen gebildet, wo asthmakranke Kinder unter Anleitung von speziell geschulten Lehrern Sport treiben können.
Voraussetzung ist allerdings, dass eine optimale Asthmabehandlung durchgeführt wird. Diese beinhaltet ab Asthma-Schweregrad II eine antientzündliche Dauerbehandlung. Zusätzlich kann bei Bedarf vor Sport mit einem Beta-Mimetikum inhaliert werden. Kinder und Jugendliche, die beim Sport leicht mit Asthmaanfällen reagieren, sollten bei körperlicher Betätigung immer ein bronchialerweiterndes Akut-Spray greifbar haben und anwenden können. Sie müssen geschult sein, ihre Leistungsfähigkeit durch Selbstbeobachtung und/oder Peak-Flow-Messung richtig einzuschätzen.
Ein Klimawechsel führt unabhängig von einer Reha- oder Kurmaßnahme zu einer vorübergehenden Verbesserung der Körpertemperaturregulation, einer verstärkten körpereigenen Kortisonproduktion und einer psychischen Stabilisierung. Zusätzlich bestehen in bestimmten Klimazonen geringere Allergenkonzentrationen, was zu einer Verminderung der Entzündung in den Bronchien führen kann. Bei Pollenallergien kann der Pollenkontakt durch einen Aufenthalt in einem Gebiet mit anderer Vegetation, im Hochgebirge ab 1500 bis 2000 m oder am Meer reduziert werden. Viele Pollenallergiker nützen diesen Umstand bei der Urlaubsplanung. Informationen hierzu liefern spezielle Urlaubs-Pollenflugkalender. Ab 1000 m Höhe nimmt die Milbenzahl in unseren Breiten deutlich ab, ab 1500 m sind keine Hausstaubmilben mehr nachweisbar. Ein Klimawechsel kann also zu einer vorübergehenden Stabilisierung der bronchialen Situation führen. Er wird jedoch ohne längerfristigen Effekt sein, wenn erforderliche Maßnahmen zur Allergenvermeidung und Dauerbehandlung zu Hause nicht konsequent fortgeführt werden. Allein durch eine Klimaveränderung kann ein Asthma bronchiale nicht geheilt werden!
Siehe
Kapitel 18.
Asthma und Psyche beeinflussen sich wechselseitig. Die früher oft zu hörende Meinung, dass das Asthma bronchiale rein psychisch ausgelöst sei, ist überholt. Jedoch spielen bei vielen Asthmatikern psychische Faktoren als Auslöse- oder Verschlechterungsfaktoren eine mehr oder weniger wichtige Rolle. Eine schlechte psychische Verfassung oder Angst machen den Körper empfänglicher für einen Asthmaanfall. Eine ausgeglichene psychische Verfassung und die Abwesenheit von Angst machen einen Asthmaanfall weniger wahrscheinlich. Es gibt Asthmatiker, bei denen psychische Auslösefaktoren eine so große Rolle spielen, dass eine psychotherapeutische Behandlung notwendig wird. Und es gibt Asthmatiker, die mit einem echten oder angedrohten Asthmaanfall ihre Eltern oder die übrige Umwelt in Atem halten, sich damit die gewünschte Aufmerksamkeit verschaffen.
Zwei Grundhaltungen können den Verlauf eines Asthma bronchiale erheblich beeinflussen. Die Verdrängung (Nichtwahrhabenwollen) körperlicher Symptome durch den Asthmakranken selbst oder durch die Eltern eines betroffenen Kindes führt unter Umständen zu einer erheblichen Verzögerung der Diagnose und des Behandlungsbeginns. Da jeder Asthmaanfall für einen weiteren Asthmaanfall empfindlicher macht, ist dies längerfristig gesehen ein ungünstiger Weg. Auch Jugendliche neigen in den schwierigen Zeiten der Entwicklung und Selbstfindung zu einer Verdrängung körperlicher Symptome oder haben nicht den Mut, mit den Eltern oder dem Arzt darüber zu sprechen. Oft verhindert die Vorstellung "mir kann so etwas nicht passieren" eine adäquate Therapie.
Ebenso nachteilig ist eine überbeschützende Haltung der Eltern, die ihr Kind ständig ängstlich beobachten und von allen nur denkbaren "Gefahren" schützen wollen. Das Kind kann dadurch kein gesundes Selbstvertrauen entwickeln und wird, wenn überhaupt, erst spät Mitverantwortung in der Therapie übernehmen.
Ein wichtiger Aspekt ist die Rückwirkung der körperlichen Situation auf die seelische Verfassung: Die Angst vor einem unvorhersehbaren neuen Asthmaanfall; die Angst, in manchen Dingen, vor allem was die körperliche Leistungsfähigkeit anbelangt, hinter Gleichaltrigen zurückstehen zu müssen; die Angst, in Schule, Beruf und Privatleben benachteiligt zu werden und so weiter. All dies hat Rückwirkungen auf das Selbstwertgefühl. Wenn dadurch das seelische Gleichgewicht gestört wird und erneut Angst entsteht, kann es tatsächlich zu einer Verschlechterung der körperlichen Situation mit vermehrten Asthmaanfällen kommen, der Teufelskreis ist geschlossen. Zur besseren Bewältigung seelischer Anspannungen haben sich Entspannungstechniken wie das autogene Training und die progressive Muskelentspannung nach Jacobson bewährt.
Besteht die Erfordernis einer Psychotherapie, ist zwischen einer Vielzahl therapeutischer Methoden auszuwählen (z.B. Einzeltherapie, Gruppentherapie, Familientherapie). Der in der Asthmatherapie erfahrene Arzt wird dies im Einzelfall mit dem Betroffenen und/oder den Eltern besprechen. Dabei ist auch das jeweils vor Ort vorhandene therapeutische Angebot zu berücksichtigen.
Siehe
Kapitel 15.
Ein nicht oder unzureichend behandeltes Asthma bronchiale kann erhebliche Konsequenzen für das soziale, schulische oder berufliche Leben haben: Atemprobleme, Sauerstoffmangel und gestörter Schlaf führen zu chronischer Müdigkeit mit Gereiztheit und Leitungsabfall, Wachstums- und Entwicklungsstörungen und vermindertem Selbstbewusstsein. Wird die chronische Entzündung in den Bronchien nicht ausreichend behandelt, kann eine nicht mehr rückbildungsfähige Narbenbildung in den Bronchien die Folge sein. Bei einem schweren Asthma bronchiale mit chronischen Atemproblemen kann sich der Brustkorb verformen und eingezogen werden. Die Brustmuskeln verkürzen sich, was zu einem Rundrücken führt. Kann die Ausatemluft über einen längeren Zeitraum nicht mehr vollständig entweichen, kommt es zu einer andauernden Überblähung der Lungen mit einem fassförmigen Brustkorb. Eine starke chronische Überblähung kann vor allem bei Jugendlichen mit mangelnder Selbstwahrnehmung in Verschlechterungsphasen leicht zu bedrohlichen Asthmakrisen führen. Von einem Status asthmaticus spricht man, wenn länger als 12 Stunden Atemnot in Ruhe besteht und auf die Inhalation von Beta-Mimetika keine Besserung erfolgt. Ein bedrohlicher Warnhinweis ist eine Blauverfärbung der Lippen. In diesen Fällen ist eine sofortige Klinikbehandlung erforderlich.
Das Asthma bronchiale ist eine chronische Erkrankung. Es ist heute zwar in den allermeisten Fällen gut zu behandeln, jedoch nicht heilbar. Die Bereitschaft der Bronchien, überempfindlich zu reagieren, bleibt das ganze Leben mehr oder weniger stark bestehen. Grob vereinfacht kann man von folgenden Zahlen ausgehen:
Die beste Prognose haben Kinder mit einem nichtallergischen Asthma, das hauptsächlich durch Virusinfekte ausgelöst wird (Infektasthma). Schlechtere Chancen haben Kinder und Jugendliche, bei denen das Asthma bereits sehr früh begonnen hat, die in früher Kindheit bereits ein sehr schweres Asthma hatten, bei denen Allergien oder eine Neurodermitis bestehen und die aktiv oder passiv Tabakrauch ausgesetzt sind. Jugendliche, die in der Pubertät nicht erscheinungsfrei sind, werden ihre Beschwerden im Erwachsenenalter wahrscheinlich nicht verlieren.
Neben persönlichen Neigungen und Fähigkeiten spielt bei Jugendlichen mit Allergien der Atemwege und Asthma bei der Berufswahl die Belastung durch Allergieauslöser sowie andere Reizstoffe und Belastungsfaktoren am zukünftigen Arbeitsplatz eine besondere Rolle.
Tabelle 5-7), der jedoch den persönlichen
Neigungen des Jugendlichen entspricht, zu wählen statt eines Berufes mit
geringem Risiko (siehe
Tabelle 5-8), welcher dem Auszubildenden
überhaupt keinen Spaß macht. Oft kann auch durch entsprechende Schutzmaßnahmen
am Arbeitsplatz der Kontakt mit Allergie- oder Reizstoffen deutlich eingeschränkt
werden, die Berufsgenossenschaften haben dazu entsprechende Empfehlungen und Vorschriften
herausgegeben. Tabelle 5-6: Beispiele für Berufe mit hohem Risiko bei Allergien der Atemwege und Asthma
|
Tabelle 5-7: Beispiele für Berufe mit tragbarem Risiko bei Allergien der Atemwege und Asthma
|
Tabelle 5-8: Beispiele für Berufe mit geringem Risiko bei Allergien der Atemwege und Asthma
|
Tabelle 5-9 fasst einige Mythen und Fakten zum Thema Asthma zusammen.
Tabelle 5-9: Asthma bronchiale - Mythen und Fakten
| Mythen | Fakten |
Asthma kommt und geht. |
Asthma ist eine chronische Entzündung in den Bronchien, die immer da ist, auch wenn gerade keine Beschwerden vorhanden sind. |
| Asthma ist eine psychische Erkrankung. | Asthma ist eine Erkrankung der Lunge und nicht der Psyche. Emotionaler Stress kann allerdings Asthmasymptome z.B. durch Ausschüttung von Entzündungsstoffen verschlimmern. |
| Asthmamedikamente sollten nur bei Beschwerden eingesetzt werden, sonst gewöhnt sich der Körper daran und sie verlieren sie ihre Wirksamkeit. | Nur die regelmäßige Anwendung von Medikamenten kann die ursächliche Entzündung in den Bronchien bekämpfen und Asthmaanfälle verhindern. Entzündungshemmende Asthmamedikamente verlieren ihre Wirkung nicht. |
| Asthma bei Kindern verwächst sich. | Die angeborene Überempfindlichkeit der Bronchien bleibt bestehen, auch wenn bei vielen Kinder die Asthmassymptome mit dem Alter weniger werden. |
| Asthma verschwindet, wenn man ans Meer oder in die Berge zieht. | Ein Umzug ans Meer kann bei einer Milbenallergie ein Asthma sogar verschlechtern, wenn dort keine Milbensanierung durchgeführt wird. Wenn die individuellen Auslöser vermieden werden und eine regelmäßige Behandlung durchgeführt wird, kann ein Asthmakranker überall leben. |
), welche als Bedarfstherapie bei akuten Beschwerden eingesetzt werden von Dauermedikamenten ("Controller", Symbol grünes Quadrat ), welche als Dauertherapie der Bekämpfung der Entzündung und der vorbeugenden
Stabilisierung der Bronchien dienen.Neben dem Asthma bronchiale gibt es noch eine andere zwar seltene, jedoch auch schon bei Kindern vorkommende allergische Erkrankung der Lunge: die exogen allergische Alveolitis.
Es handelt sich dabei um eine Entzündung der feinen Lungenbläschen
(= Alveolen). Diese Form der Entzündung wird durch organische Feinstäube
tierischen und pflanzlichen Ursprungs ausgelöst, die über die Bronchien
eingeatmet werden. Bei Kindern kommen z.B. Schimmelpilze in verschimmeltem Heu
(Farmerlunge) oder Vogelkot (Taubenzüchterlunge) als Auslöser in Betracht.
Bei Erwachsenen können auch Chemikalien und Medikamente ursächlich sein.
Es werden IgG-Antikörper gegen die jeweils auslösenden Allergene gebildet.
Es handelt sich um eine allergische Typ III-Reaktion (siehe
Kapitel 16.4)
Es gibt eine akute und eine chronische Form der allergischen Alveolitis. Bei Kindern kommt meist die chronische Form vor. Es zeigen sich ein trockener Husten, allgemeines Krankheitsgefühl, Atemnot bei Anstrengung und Gewichtsabnahme. Mit einem Röntgenbild der Lunge kann man meist schon die Verdachtsdiagnose stellen. Die Lungenfunktionsprüfung zeigt eine mangelnde Dehnbarkeit der Lunge (restriktive Ventilationsstörung). Im Blut sind IgG-Antikörper gegen das auslösende Allergen nachweisbar. Die Diagnose kann durch eine Computertomographie der Lunge, durch eine Blutuntersuchung und durch den Nachweis bestimmter Zellen bei der Bronchoskopie (= Luftröhrenspiegelung) gesichert werden. In Zweifelsfällen muss unter Umständen ein kleines Stück Lungengewebe entnommen und untersucht werden.
Die Behandlung besteht in einer strikten Meidung des Auslösers, am Anfang meist auch in einer innerlichen Behandlung mit Kortikoiden, da nur diese in der Lage sind, die starke Entzündungsreaktion in der Lunge zu stoppen. Bei unzureichender Therapie können nicht mehr rückgängig zu machende Veränderungen in der Lunge entstehen.
Sina, zwei Jahre alt, hat seit einem Tag Schnupfen und Temperaturen bis 38°C. Am Abend zeigt sich ein leichter bellender Husten. Gegen 22 Uhr wacht Sina mit einem lauten Bellhusten auf. Wenn sie weint, hört man ein ziehendes Geräusch beim Einatmen. Sinas Eltern kennen die Symptome von Christoph, Sinas fünfjährigem Bruder und wissen was los ist: Pseudocroup. Der Vater nimmt Sina auf den Arm und beruhigt sie. Die Beschwerden lassen dadurch bereits deutlich nach. Die Temperatur beträgt 37,8°C, ist also nur leicht erhöht. Der Vater zieht Sina eine warme Jacke an und geht mit ihr auf den Balkon in die kühle Abendluft. Bereits nach einigen Minuten ist das ziehende Atemgeräusch verschwunden, gelegentlich hustet das Mädchen bellend. Die Mutter hat in der Zwischenzeit etwas zum Trinken gebracht. Außerdem hängt sie feuchte Tücher im Kinderzimmer auf und öffnet die Fenster. Der Rest der Nacht verläuft dann relativ ruhig. Sina wacht noch zweimal kurz mit bellendem Husten auf, schläft aber bald wieder ein.
Unter Pseudocroup (auch Laryngotracheobronchitis genannt) versteht man eine Entzündung und Verengung der Luftröhre unterhalb der Stimmbänder. Hervorgerufen wird diese Entzündung meist durch Virusinfektionen. Betroffen sind vor allem Säuglinge und Kinder zwischen drei Monaten und drei Jahren.
Oft zeigt sich zunächst nur ein Schnupfen. Dann folgt meist abends oder in der Nacht ein typischer bellender Husten und ein pfeifendes Einatemgeräusch (Stridor). Die Symptome können sich jedoch auch ganz plötzlich ohne Vorboten zeigen (spasmodischer Croup) und halten normalerweise mehrere Tage an. Es werden vier Schweregrade unterschieden. In vielen Fällen ist das Kind kaum beeinträchtigt und zeigt nur bei Aufregung einen bellenden Husten. Die Symptomatik kann sich jedoch bis zu schwerster Atemnot steigern. Eine künstliche Beatmung ist jedoch nur extrem selten erforderlich.
Abzugrenzen ist der Pseudocroup vor allem von der eitrigen Kehldeckelentzündung (Epiglottitis), hervorgerufen durch eine bakterielle Infektion mit Hämophilus influenzae Typ B (dieses Bakterium hat nichts mit dem Grippenvirus zu tun). Die eitrige Kehldeckelentzündung ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild mit hohem Fieber, Beschwerden beim Einatmen, Schluckbeschwerden, kloßiger Sprache und Speichelfluss. Der für den Pseudocroup typische bellende Husten fehlt. Betroffen sind meist Kleinkinder von zwei bis fünf Jahren. Die Epiglottitis bedarf sofortiger stationärer Behandlung mit antbiotischer Therapie und Einführen eines Beatmungsschlauches (Tubus) in die Luftröhre, um ein Ersticken zu verhindern. Die eitrige Kehldeckelentzündung ist glücklicherweise seit der Einführung der Impfung gegen Hämophilus influenzae sehr selten geworden.
Die meisten Fälle von Pseudocroup sind durch eine Virusinfektion bedingt (Parainfluenza-, Influenza-, Adeno- und Rhinoviren). Eine groß angelegte Studie konnte in Deutschland nur einen schwachen Zusammenhang zwischen Luftverschmutzung und Pseudocrouphäufigkeit feststellen, wahrscheinlich weil der Schwefeldioxidausstoß in den letzten Jahrzehnten reduziert werden konnte. Es besteht jedoch ein Zusammenhang mit dem anlagebedingten überempfindlichen (hyperreagiblen) Bronchialsystem. Dies erklärt auch, warum nur eine bestimmte Gruppe von Kindern durch eine Infektion mit den oben genannten Viren an einem Pseudocroup erkrankt und die meisten Kinder auf die selbe Infektion nur mit Schnupfen oder Fieber reagieren.
Seitenanfang